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交通事故で負傷した場合に使う保険は

目次

健康保険を使う場合は

 交通事故の被害に遭って負傷した被害者は、基本的に健康保険を使うことができます(昭和43年10月12日保険発第106号)厚生省保険局保険課長国民健康保険課長から各都道府県民生主管部(局)長宛)。ただし、故意に事故を起こした場合、無免許運転や飲酒運転により事故を起こした場合は、健康保険による治療を受けることはできません。
 また、仕事中や通勤中の事故の場合は、労災保険が適用されますので、健康保険を使うことはできません。

 加害者に損害賠償額を負担する能力がない場合は、被害者が治療費を負担しなければならないことになりますから、そのためにも治療費の自己負担を軽減できる保険診療を受けておく必要があります。
 
 交通事故の被害者が健康保険を使う場合は、「第三者行為による傷病届」を保険者である健康保険組合や全国健康保険協会(協会けんぽ)などに提出する必要があります。その際には、次の書類の提出も必要になります。

提出書類摘  要
負傷原因報告書 業務上や通勤途上での負傷でないかどうかの確認のため必要な書類で、いつ、どこで、何をしているときに負傷したのかなどを記載します。
事故発生状況報告書 事故の詳細、道路図、車の進行方向などを図や文章を用いて記載します。
損害賠償金納付確約書・念書 加害者が記載する書類ですが、署名を拒否する場合は、その理由を記載します。
同意書 保険者が加害者側の損害保険会社等へ損害賠償請求(診療報酬明細書の写を添付)をする場合に、加害者本人の同意が必要になります。
交通事故証明書 交通事故証明書は、自動車安全運転センターで交付を受けることができます。
 なお、交通事故の届出をしなかったなどの場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。

 医療機関によっては、健康保険を使いたいのに「交通事故の場合は、健康保険は使えません。」と言われることもあるようですが、その場合は、保険者に「第三者行為による傷病届」を提出していることを伝えれば、通常は、健康保険の使用を認めてくれるはずです。

健康保険を使うメリット・デメリット

メリットデメリット
 被害者の治療費の自己負担を軽減することができます。
 加害者が任意保険に加入していない場合、治療に健康保険を使えば自己負担が3割で済むことから、自賠責保険の限度額の範囲内で治療費以外の損害を受け取ることが可能です。
 加害者に損害を賠償する能力がない場合は、被害者が治療費を負担しなければならないため、健康保険を使うことで治療費を抑えることができます。
 自由診療に比べて受けられる治療は制限されます。

労災保険を使う場合とは

 通勤中や仕事中に交通事故の被害に遭った場合は、「労災事故」として労災保険が適用されますが、この場合、労災保険と加害者側の自賠責保険や任意保険を利用することもできます。ただし、自賠責保険から損害の賠償を受け、労災保険からも補償の給付を受けることはできません。

 例えば、交通事故の被害者が負傷などで仕事を休み収入が途絶えたため、加害者側の保険から休業損害の賠償を受けた場合に、労災保険から休業補償の給付を受けることはできません。
 しかし、労災保険から支給される「特別支給金」などは、社会福祉的観点から積極的に支給されるものなので、自賠責保険から治療費や休業損害の賠償を受けたとしても、労災保険から支給を受けることができます。

 また、労災保険が適用される交通事故で健康保険を使った場合は、労災保険に切り替える必要があります。

 労災保険の補償請求は、被災者が所属する事業所を管轄する労働基準監督署に対して行いますが、治療を受けた医療機関が労災保険指定医療機関でなかった場合は、被害者が治療費を自己負担(立て替え)し、その後、その労働基準監督署に請求することになります。
 

労災保険を使うメリット・デメリット 

メリットデメリット
① 労災保険は、交通事故により仕事を4日以上休んだ場合、4日目以降の休業日について休業補償給付(給付基礎日額の6割の額)や休業特別支給金(給付基礎日額の2割の額)が支給されます。
② 労災保険は、過失割合に応じた減額等は行われず、治療費は全額保険から支払われます。
③ 労災保険は、自由診療でもすべて保険で賄えます。
④ 労災保険には支払限度額がないので、治療費の打ち切りを迫られる心配がないことから、治療に専念することができます。
⑤ 障害等級認定手続きにおいて、地方労災医員等が被害者と直接面談を行うため、被害者の症状に応じた適切な等級認定がされる可能性があります。
⑥ 後遺障害について、労災保険で第7等級以上が認定されれば障害(補償)年金が支給されます。
⑦ 死亡の場合、一定の要件を満たせば遺族への年金が支給されます。
① 労災保険には、補償内容に慰謝料がありません。
② 労災保険では、6割しか休業補償がされないうえに、休業日が3日間の場合は補償対象となりません。
③ 労災保険は、入院中の諸雑費が支給されません。

労災保険を使う場合の手続

 仕事中・通勤中に交通事故の被害に遭ったため第三者行為災害で被災者等が労災保険給付を受ける場合は、労災保険給付に関する請求書と同時又はそれより先に被災者が所属する事業所を管轄する労働基準監督署に、「第三者行為災害届」を1部提出する必要があります。その際には、次の書類の提出も必要になります。

提出書類摘  要
念書(兼同意書)労災保険給付を受ける被災者本人又はその遺族が署名します。
交通事故証明書又は交通事故発生届(様式第3号)※ 原則として自動車安全運転センターで交付証明を受けた交通事故証明書を提出します。
※ 証明書の提出ができない場合は交通事故発生届を提出します。
示談書の謄本示談が成立した場合に提出します。
自賠責保険等の損害賠償金等支払い証明書又は保険金支払い通知書(写しでも可)仮渡金又は賠償金を受けている場合に提出します。
死体検案書又は死亡診断書(写しでも可)死亡の場合に提出します。
戸籍謄本(写しでも可)死亡の場合に提出します。

後遺障害が残ってしまった場合は

 仕事中・通勤中に交通事故に遭い、その怪我が完治せずに後遺障害が残ってしまった場合には、労災保険と自賠責の両方に後遺障害認定申請を行うことができます。怪我がかなり重度で高い等級認定が予想される場合は、必ず労災保険の障害等級認定申請をすることです。自賠責からの一時金は貰ってしまえば終わりですが、労災保険の年金は、受給権者が生きている限り支給されます。

 また、怪我が症状固定になったことで、後遺障害の等級認定申請の結果を踏まえた示談案が加害者側の保険会社から送られてきた場合に、その案を了承すると示談成立により原則として労災保険への請求ができなくなります。ですから、加害者側の保険会社から示談書が送られてきた場合は、署名押印をする前に、労災保険への請求をしなくてよいかどうかもう一度冷静になって検討することも大事なことです。